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\lhead{} \chead{} \rhead{}

\lfoot{}
\cfoot{
\vspace{-8ex}
Freifunk Potsdam e.V., Charlottenstraße 27c, 14467 Potsdam \\
www.freifunk-potsdam.de, eMail: info@freifunk-potsdam.de \\
Bankverbindung: MBS Potsdam BLZ 160 5000 Kontonummer: 351 700 2037
}
\rfoot{}

\renewcommand\headrule{}


\begin{document}

\begin{wrapfigure}[3]{r}[0cm]{0cm}
\includegraphics[height=0.13\textheight]{logo.eps}
\end{wrapfigure}

Freifunk Potsdam e.V.

Charlottenstraße 27c

\vspace{3ex}
14467 Potsdam

\vspace{12ex}

\begin{center}{\bf ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT}\end{center}

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein {\bf Freifunk Potsdam e.V.},
Charlottenstraße 27c, 14467 Potsdam.

\vspace{3ex}
Ich möchte dem Verein als

\vspace{1ex}
\hspace{5ex} $\boxempty$ \hspace{2ex} Ordentliches Mitglied (12 \EUR /Jahr)

\vspace{1ex}
\hspace{5ex} $\boxempty$ \hspace{2ex} Fördermitglied (60 \EUR /Jahr)

\vspace{1ex}
beitreten. Bei unterjährigem Eintritt berechnet sich der Mitgliedsbeitrag
anteilig. Außerdem werde ich die Aufnahmegebühr in Höhe von 13\EUR bezahlen.

\vspace{3ex}
Ich bin bereit, über den o.~g. Mindestbeitrag hinaus ein Spende
von \dots \dots \dots \dots \EUR  zu zahlen.

\vspace{2ex}

\begin{tabular}[!h]{l l}
\hspace{4ex}Name: &  \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots\\
\hspace{4ex}Vorname: & \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots\\
\hspace{4ex}Straße: &  \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots\\
\hspace{4ex}PLZ/Ort: & \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots\\
\hspace{4ex}Telefon: & \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots\\
\hspace{4ex}e-mail: & \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots
\end{tabular}

\vspace{3ex}
Ich bin einverstanden, daß  meine obigen Angaben zu Vereinszwecken in einer
rechnergestützten Adressdatei gespeichert werden.  Der Vereinszweck ergibt
sich aus der Satzung (einzusehen unter www.freifunk-potsdam.de/index.php/Satzung).

\vspace{3ex}
Die Mitgliedschaft wird mit dem Eingang der schriftlichen Beitrittserklärung
und nach Eingang des Beitrages auf das Konto, Nr. 351 700 2037, BLZ 160 50000,
Mittelbrandenburgische Sparkasse Potsdam, erworben. Die Beitrittserklärung
kann auch per Fax an 0331-879522 oder per elektronischer Post an
info@freifunk-potsdam.de geschickt werden.

\vspace{12ex}
\dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots
\dots \dots \dots \dots

{\bf Datum / Unterschrift\ }


\end{document}
